肺功能诊断
来源：中华结核和呼吸杂志 作者：朱 蕾等
肺功能检查结果是呼吸生理功能的反映，不能确切说明产生功能障碍的解剖位置和病理性质，必须结合检查图形、病史、胸部影像学结果进行全面分析，然后得出结论和建议。本文仅就肺功能检查结果进行评价。
一、肺功能正常值相关问题
1.医学参考值范围：由于影响因素众多，世界各地肺功能参数的正常预计值公式不同。在成人中，各参数符合正态分布，其中健康人群低限（lower limit of normal，LLN）和高限（upper limit of normal，ULN）分别是其最低临界值和最高临界值。理论上LLN和ULN是判断肺功能结果的最可靠标准，目前被ATS/ERS和美国医学会采用。
2.医学参考值范围的问题：建立正常预计值公式都要求选择无高危因素、无症状的健康人，但这在肺功能测定中有较多问题。流行病学调查结果显示：无高危因素、无症状的气流阻塞患者并不少见。若按照传统方法调查，较大数量的异常人群也将被纳入，导致结果的标准差加大，LLN明显下降，同样ULN也将明显增大。如英国学者于1995年进行了一项研究。6503位不吸烟、无哮喘诊断、无呼吸系统症状的高加索人入选，FEV1/FVC的LLN＜70%的年龄为男性48岁，女性1岁；均远低于正常人群70岁以上才＜70%的实际情况，其入选人群中很可能就包括很大一部分无症状、气道功能异常的人。因此，尽管理论上LLN和ULN的科学性最高，但实际应用时反而容易出现判断结果的不可靠。
3.我国肺功能参数的正常预计值公式：1988年我国分6大地区建立了各自的肺功能正常预计值公式，但其后未能建立新的公式，无高危因素人群的选择困难是重要原因之一。我国大气污染严重，吸烟量持续上升和年轻化，使真正无高危因素、无症状的正常人群比例明显减少，高年龄人群更为明显。而大气污染、二手烟又是不可忽视且难以准确评估的“隐形”高危因素；无高危因素的健康人群中气道阻塞的比例较高。两者的共同影响导致我国正常人群的选择更加困难.那么如此计算出的LLN和ULN可能更不可靠。1988年版的预计值公式仍是同前最权威的公式，临床研究和实践结果显示仍适用于现阶段人群。
4.判断标准的选择、问题和应用：由于LLN和ULN的局限，目前评估肺功能损害程度的主要临床指南仍然采用传统实测值占预计值%的老标准。劳动力鉴定也是如此，即在绝对值参数中，残气容积（RV）、功能残气量（FRC）、肺总量（TLC）在±20%以内为正常，其他≥80%为正常。FEV1/FVC（或FEV1/FEV6或FEV1/VC）和RV/TLC是常用的两个相对值参数，不能采用实测值占预计值80%的比例，目前也没有公认的正常百分比标准，其中后者主要用于阻塞性通气障碍的辅助诊断，对标准的要求不严格；但前者是判断气流阻塞的必备指标，无评价标准则比较困难，实际肺功能报告多参考总体肺功能情况进行判断。比如TLC和VC正常（提示肺容积未下降），FEV1占预计值%＜80%（通气功能下降），若FEV1/FVC也下降（不考虑下降幅度），则诊断为阻塞性通气功能障碍；若VC和FEV。占预计值%皆轻度下降（提示肺容积和通气功能皆下降），FEV1/FVC也下降，则诊断为混合性通气功能障碍，因为在轻度阻塞性通气障碍患者，慢呼吸时可以充分呼出气体，VC不应该下降；若VC下降则应合并限制性通气功能障碍。反向分析亦如此，因为在限制性通气障碍患者.肺容积下降，呼气时间缩短，FEV1/FVC应正常或升高，下降则提示合并阻塞性通气功能障碍。肺疾病的临床指南也采用其他评价标准，如COPD诊断的GOLD标准和我国的指南均采用FEV1/FVC＜70%的固定值。气道激发试验的标准之一也是FEV1/FVC≥70%的固定值。
众所周知，小儿的肺容积小，呼气时间短，FEV1/FVC常在90%以上，甚至达100%；健康年轻人的FEV1/FVC也多在85%以上；随年龄增加而下降，70～80岁老年人可降至70%。由于FEV1/FVC在我国没有任何公认的正常值标准；而GOLD标准的影响广泛，较多地区也以FEV1/FVC＜70%的固定值作为阻塞性通气障碍的标准，这必然在低年龄段人群中造成大量漏诊，而在高年龄段人群中导致过度诊断。这种以同定值诊断的方法简单方便、易于推广，但也失去一定的准确性。有学者指出，这实际上是一种简化的流行病学诊断而不是临床诊断。由于COPD是老年疾病，故该固定值诊断的准确率相对比较高。但我国的情况有所不同，由于大气污染严重，吸烟率高，COPD的发病年龄降低，年龄较轻者的漏诊率高，对预后的影响比较大。气道激发试验主要用于支气管哮喘的辅助诊断。则问题更多。由于年轻人居多，正常FEV1/FVC较高。若降至70%则多已有明显的阻塞，进行激发试验的风险增高，此时宜选择气道舒张试验。
5.目前国内肺功能参数的正常值标准：RV、FRC、TLC在±20%以内为正常，其他≥80%为正常。TLC下降是诊断限制性通气功能障碍的主要标准.但该指标测定较繁琐.影响因素较多.故常选择VC＜80%作为标准。FEV1/FVC下降是诊断阻塞性通气功能障碍的必备条件，但无公认标准，原则上结合病史和其他肺功能参数、检查图形进行诊断，综合国外资料和我们的研究结果推荐≥92%为正常。避免与COPD诊断的GOLD标准混淆。RV/TLC主要用于阻塞性通气功能障碍的辅助诊断，可以无严格的标准。
二、肺功能诊断
1.通气功能障碍的诊断与分型：（1）阻塞性通气功能障碍（obstructive ventilatiory defect）：指气流吸入或呼出受限引起的通气功能障碍。原则上以FEV1/FVC降低（不考虑幅度）伴FEV。占预计值%＜80%为诊断标准。若FEV1/FVC占预计值%＜92%，即使FEV.占预计值%＞80%也可以诊断为阻塞性通气障碍。在轻中度阻塞患者，VC多正常，在中重度患者多下降，常合并RV、FRC和RV/TLC的升高。也常因气体分布不均和通气血流比例（V/Q）失调而出现DLCO的下降。（2）限制性通气功能障碍（restrictive ventilatorydefect）：指肺扩张和回缩受限引起的通气功能障碍。其诊断标准是TLC（或VC）＜80%，多有DLCO下降，FEV1/FVC正常或升高。常伴随RV、FRC的下降，RV/TLC可正常、下降或升高。（3）混合性通气功能障碍（mixed ventilatory defect）：指同时存在阻塞性和限制性通气功能障碍。其诊断要点是先明确阻塞存在，即FEV1/FVC下降，此时应该伴随TLC在正常上限、VC正常（轻中度），或TLC升高、VC降低（中重度），RV、FRC在正常上限或升高，若TLC、VC、FRC、RV降低或在正常低限水平.则应诊断同时合并限制性通气功能障碍。当然也可先根据肺容积的变化诊断限制性通气功能障碍。再分析阻塞性通气功能障碍的存在，见上述。
2.换气功能障碍：从上述各种通气障碍的特点可以看出，换气障碍常是通气障碍伴随的必然结果，无需特别注明换气功能障碍或一氧化碳弥散量下降。但结合每升肺泡容积的一氧化碳弥散量（DLCO/VA）常有一定的鉴别诊断价值，在肺实质或周围气道疾病，常同时有DLCO和DLCO/VA的下降；在肺实质疾病，DLCO/VA下降更明显。在单纯肺外结构病变、肺内孤立性病变、肺部分切除术等导致的限制性通气功能障碍，DLCO下降，但由于通气肺组织的结构正常或基本正常，DLCO/VA多正常。若肺容量、通气功能参数皆正常，仅有DLCO下降.则肺功能诊断为肺通气功能正常或基本正常，换气功能障碍（或DLCO下降），是肺血管病变的特点。
3.小气道功能障碍（small airway dysfunction）：指反映小气道功能的参数，主要是用力呼出50%肺活量的呼气流量（FEF50）、FEF75、呼气中期流量（MMFF）下降而常规通气功能参数正常的病理生理状态。这是小气道轻微病变或肺组织弹性轻微下降的标志，常见于COPD的早期和支气管哮喘的缓解期，以及老年人和长期吸烟者。若同时出现FEV1/FVC下降等改变，则诊断为阻塞性通气功能障碍；若同时出现TLC、VC下降则诊断为限制性通气功能障碍，而不能诊断为小气道功能障碍。
三、肺功能障碍分级
1.肺通气功能障碍的分级：最大自主通气量（MMV）是反映通气能力的最科学指标，既往多用于反映通气功能障碍的程度。MVV测定比较困难，但其和FEV1呈非常好的线性正相关，可用后者进行换算。这实际上并无多大价值，故目前直接用FEV.的实测值评价通气功能，而不再进行换算。不同国家或学术部门的分级标准不同，简述如下。2000年美国医学会的肺功能分级标准：轻度：60%≤FEV1占预计值%＜LLN，中度：41%≤FEV1占预计值%≤59%，重度：FEV1占预计值%≤40%。2005年ATS/ERS的标准为：轻度：70%≤FEV1占预计值%，中度：60%≤FEV1占预计值%≤69%，中重度：50%≤FEV1占预计值%≤59%，重度：35%≤FEVl占预计值%≤49%，极重度：FEV1占预计值%＜35%。相比较，美国医学会的3度分级方法比较合理，和弥散功能的分级标准一致，可操作性强。上海和国内多数单位的分级方法与其相似，即轻度：60%≤FEV1占预计值%＜80%，中度：40%≤FEV1占预计值%＜60%，重度：FEV1占预计值%＜40%。
2.换气功能障碍的分级：各国对DLCO的分级标准比较一致，皆采用3级分类法，我国的标准为轻度：60%≤DLCO占预计值%＜80%，中度：40%≤DLCO占预计值%＜60%，重度：DLCO占预计值%＜40%。DLCO/VA的分级相同。
3.客观评价分级标准：肺功能异常的判断标准和分级标准选择的参数不一致，故少数情况下会出现FEV1/FVC已明显下降（如＜LLN，或＜预计值的92%，或＜70%），但FEV1仍大于预计值的80%的情况，也应诊断为轻度阻塞性通气功能障碍。同样VC＜80%，FEV1≥80%，且FEV1/FVC正常的情况下也应诊断为轻度限制性通气功能障碍，因为在容积下降的情况下，呼气完成加快，FEV1相对增大；即使选择MVV也有同样问题，因为患者通过代偿性呼吸加快，MVV增大，其下降幅度常小于VC和TLC。目前的通气功能分级标准皆选择FEV1，使可操作性增强，但也出现一定的问题，故需灵活掌握。COPD的肺功能分级标准采用4级分类法，与上述标准皆不同。多年的研究结果证明，肺功能情况及肺功能障碍的程度与受检者的运动能力、临床症状相关性比较弱，临床评估需综合考虑，但固定的标准还是必要的。
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