摘要:
目的:比较国产雷帕霉素洗脱支架(PARTNERTM)与普通裸支架对急性冠脉综合征患者介入术后C-反应蛋白(CRP)水平的影响。方法:68例急性冠脉综合征患者随机分为两组:A组36例和B组32例。A组置入PARTNERTM支架,B组置入普通裸支架。两组分别于术前、术后12、24h取肘静脉血采用胶乳增强免疫比浊法测定C-反应蛋白(CRP)水平。结果:A组术前CRP水平与B组之间差异无统计学意义(P均>0.05),A组术后12、24hCRP水平与B组比较,差异均有统计学意义(P均<0.05)
PCI是治疗ACS的一种方法。而PCI治疗后远期并发症主要是再狭窄。国外REVAL,SIRIUS等临床试验证实进口雷帕霉素涂层支架(CypherTM)与BMS比较,能明显降低支架内再狭窄率。雷帕霉素具有较强的免疫抑制作用和抗细胞增殖作用,同时也有抑制炎症的作用。其抗再狭窄的机制除了直接抑制平滑肌细胞增殖外,可能与抑制介入术后冠状动脉内炎症反应也有关。而在急性炎症反应过程中,CRP是机体最敏感的蛋白质之一,并且是机体炎症反应精确客观的指标<1>。本文通过观察国产雷帕霉素洗脱支架(PARTNERTM)和普通裸支架对急性冠脉综合征患者介入术后CRP的影响,旨在探讨国产雷帕霉素洗脱支架(PARTNERTM)对介入术后炎症的作用,进一步了解其抗再狭窄的机制。
1 对象与方法
1.1对象
选择2005年11月-2006年6月我科住院的急性冠脉综合(ACS)患者68例,ACS诊断标准参照美国ACC/AHA指南。所有患者冠状动脉造影证实狭窄在70%以上(直径法)且为单支病变。随机分为两组(A组和B组,A组36例,男性24例,女性12例,年龄38-67岁,平均(54±13)岁;B组32例,男性21例,女性11例,年龄41-72岁,平均(56±12)岁。两组在年龄及性别经统计学处理差异无统计学意义P>0.05。
1.2方法
所有患者术前口服氯吡格雷300mg,阿司匹林300mg。A组置入PARTNERTM支架(北京乐普医疗器械有限公司,批号:准05-0369);B组置入普通裸支架(美国CORDIS公司,批号:进03-1610)。术中给予肝素抗凝。术后持续服用阿四匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d 12个月以上,术后6h后开始给予低分子肝素钙5000IU H q12 h,连续7d。支架置入方法按常规方法进行,所有患者先预扩张后置入支架。两组分别于术前、术后12h、术后24h取肘静脉血2mL离心3000r/min,5min取血清测定CRP水平。标本检测采用胶乳增强免疫比浊法,采用日立7600-010全自动生化仪,CRP试剂盒购自北京科美素雅生物有限公司,正常参考值0-6mg/L。
1.3随访
两组患者均随访2-7个月,以门诊随访为主。
1.4统计学处理
所有数据用SPSS10.0统计软件进行处理,数据以x¯±s表示,组内比较采用方差分析,组间比较采用t检验,以P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
随访结果:所有患者介入治疗均成功,无并发症。随访2-7个月,A组共6例复查了冠状动脉造影,均未见再狭窄。仅2例心绞痛再发,经造影证实为其他分支的新病变,无心脏不良事件发生。B组共6例复查了造影,其中3例心绞痛再发,证实为再狭窄,再次行介入治疗。
两组患者冠状动脉病变及支架置入情况见表1。两组外周静脉血CRP浓度测定结果见表2。
表1 冠状动脉病变及支架置入情况(x¯±s)
项目
A组(n=36)
B组(n=32)
前降支(n)
22
20
回旋支(n)
8
6
右冠状动脉(n)
6
6
参考血管直径(mm)
2.8±0.6
2.7±0.7
病变长度(mm)
16.2±4.8
15.7±4.2
病变狭窄直径(%)
89±12
86±11
支架直径(mm)
3.1±0.4
3.05±0.2
支架长度(mm)
17.2±4.3
16.7±3.8
支架扩张峰值压力(atm)
12.4±1.6
11.7±1.8
表2 两组介入治疗前后各时间点CRP浓度的变化(x¯±s, mg/L)
组别
n
术前
术后12h
术后24h
A组
36
5.21±2.12
7.35±2.03*△
7.98±2.72*△
B组
32
5.05±1.92
8.98±2.53*
9.32±2.60*
与A、B组术前比较,与T组比较*P<0.05;与B组比较,△P<0.05。
3 讨论
再狭窄是局部血管损伤后的一种修复反应。血栓、炎症和平滑肌细胞增生迁移是再狭窄的3个重要阶段。内皮损伤是再狭窄的启动因素,可以促进局部血栓形成;内皮细胞损伤,血小板聚集,胶原暴露可以产生趋化因子和黏附分子,促进炎症的发生;炎症细胞和内皮细胞及血小板又可释放大量的细胞因子、生长因子,促使血管平滑肌增殖和迁移,直至再狭窄发生。越来越多研究表明<2-4>:炎症反应与血管重塑及冠脉内支架内再狭窄(ISR)密切相关。Gottsauner发现支架后血清中CRP水平显著上升;发现在6个月后发生再狭窄的患者中,术后CRP水平较无再狭窄者显著增高。故冠脉支架术后CRP的水平可作为术后发生心血管事件及术后再狭窄的预测指标。CRP与血管重塑及ISR的关系值得人们的进一步研究。
雷帕霉素为脂溶性药物,易于穿过细胞膜,其与FKBP12结合,抑制TOR的蛋白酶活性,使p27活性增强,抑制视网膜细胞瘤蛋白磷酸化(PRB),阻止细胞周期G1-S的转化,从而抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移<5>,预防支架置入后的再狭窄,还可以抑制损伤后的冠状动脉内膜过度增生。因此抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移是其抗再狭窄的主要机制。另外作为免疫抑制剂雷帕霉素还有抑制炎症反应的作用。有报道发现口服雷帕霉素可以减少移植动物的动脉和球囊损伤、动脉T细胞和巨噬细胞的浸润,抑制白细胞介素-2(IL-2)受体的表达<6>。雷帕霉素洗脱支架置人体内后,在局部也可发挥较强的抗炎作用。
本研究结果显示在急性冠脉综合征介入术后CRP水平升高,炎症反应激活,炎症因子大量释放入血,国产雷帕霉素洗脱支架组(PARTNERTM)CRP水平在术后12、24h与普通支架组比较差异有统计学意义(P<0.05),PARTNERTM支架可能抑制炎症细胞和血小板释放各种黏附分子,细胞因子,生长因子,进一步减少血管平滑肌细胞增殖和迁移,有效地抑制炎症反应,发挥抗再狭窄作用。
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