□ 本报记者 曹 政 □
“这是一项仍在探索的尝试。”对于正在进行的乡镇卫生院收支两条线试点，有公共卫生政策专家认为，这项改革是我国农村卫生事业改革的大胆尝试，它甚至有可能促使农村公共医疗卫生服务体系的改变。但在短短的两年中，试点工作既有相关经验的积累，也面临诸多新问题的挑战。
资金运行模式变革取得成效
收支两条线实质上是财政预算管理方式的改革。财政补助水平的提高和规范收支管理是实施收支两条线的基本内容。
据专家介绍，收支两条线试点还没有做到预算管理方式的变革。目前，主要是卫生主管部门内部在管理层面做了一些探索，并取得了不少成效，为今后推进卫生院收支两条线打下了良好的管理基础，尤其是摸索出了一套较好的运行模式。
卫生部卫生经济研究所研究员应亚珍认为，这一收支运行模式，首先是确立了卫生局作为行政主管部门在对卫生院财务管理中的地位，界定了财政部门、卫生行政主管部门、卫生院之间的预算财务关系。其次是规范了卫生院财务管理，为今后实施收支两条线，核定卫生院收支奠定了基础。第三是保证了会计资料的合法性、完整性、真实性，彻底改变了过去乡镇卫生院财务账目混乱的现象，为开展各项对卫生院的管理工作提供了较好的会计信息。
华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授方鹏骞，曾专门就乡镇卫生院实行收支两条线所面临的问题撰写过论文。他通过研究发现，实行收支两条线后，由于资金管理模式的变革必然会导致相应的人事管理制度的改变，例如财务管理人员的变动是必然的。现行的医院财务管理中，各乡镇卫生院内设有独立的财务账户和专人管理，而实行收支两条线后不再单独设立财务管理账户，由上级主管部门设立专人、转账管理。通过试点可以发现，这一做法彻底解决了乡镇卫生院会计人员紧缺、业务素质较低带来的问题。
已探索出新的分配机制
实施试点之前，曾有专家担心，实行收支两条线后，工作人员的收入与工作量脱钩，做多做少都一样，有可能会走以前计划经济时期“大锅饭”的老路。从业人员缺乏履行职责的相关约束和激励机制，因而不利于人员的激励，也不利于提高服务质量。
方鹏骞表示，这种担心不无道理。在实行收支两条线后，如何对卫生院工作人员进行有效的激励，需要重新制定相应的考核制度和奖励措施。
应亚珍说，从一年多的试点实践来看，在目前资金还比较有限的情况下，已探索出了一套卫生院收入分配机制，取得了不错的效果。新的考核办法将乡镇卫生服务人员的工资分为基本工资和绩效工资两部分。把医务人员的服务质量与数量作为考评的主要依据，较好地保证了服务效率的提高。而且试点地区正在摸索卫生局对卫生院的综合考评，加强了对卫生院服务量、收费水平等方面的考评，并强化院长绩效考核制度，每半年一次或年终对院长进行绩效考核，并以此为基础作为奖励和继续聘用的依据。卫生院内部对职工的考评，通过对岗位、绩效、职称、工作量等较为全面的分配要素以及分配要素对工作水平贡献的权重，做到奖罚分明，从而达到有效的激励，切实保证服务质量和工作效率。这种分层考评将更加符合管理导向，有利于收支两条线目标的实现。
试点依然“先天不足”
尽管在卫生院资金运行管理方面积累了不少实践经验，但专家表示，目前6个县区所开展的试点还不能说是严格意义上的“收支两条线”。应亚珍认为，收支两条线实现的前提是财政预算方式的改变，实行对乡镇卫生院收支的全额管理。长期以来，财政对乡镇卫生院是按照人员工资水平实施补助，带来了财政补偿机制的不到位和卫生院公益性的淡化。由此说来，现在的收支两条线试点还是初步的，需要进一步推进，在财政预算管理方式改变的基础上进行试点，真正发现收支两条线带来的管理效率和机构运行绩效。
财政补助的“先天不足”带给卫生院的是现实的困境。据记者了解，长期以来，卫生院主要依靠业务收入来维持基本的运转，其中药品收入占业务收入的主要部分。如果乡镇卫生院实现真正的收支两条线后，切断了医务人员通过药价提成获得的利益，卫生院无法从中获利，这意味着卫生院在资金不足的情况下又将失去相当一部分的业务收入。在这种情况下，各级财政为了弥补卫生院通过药价提成获得的这一部分利润就必须加大补偿力度，否则卫生院将无法正常运转。因此，政府有效、足额的资金投入是收支两条线有效实施的前提条件。
政府需要投入毋庸置疑，但在预算方式没有根本变革的现实背景下，如何确定政府拨款额度是收支两条线的难点，但却是政府对乡镇卫生院投入的重要依据。方鹏骞通过研究认为，要保证收支两条线的有效实施就必须做好政府年度经费预算。在实行收支两条线后，乡镇卫生院收支脱钩，要做到合理的经费预算需要相应的数据支撑。在数据收集过程中如何做到真实、准确地反映现实情况，需要会计审核、成本测算、未来预测等相关方面的专家论证。而乡镇卫生院总支出中包括相关人力成本、医疗材料消耗支出、医疗设备支出、药品支出等核算项目繁多及一些不可预见性的支出，从而决定了准确核算医院成本支出存在较大的难度。下年度的经费预算最好是在当年经费核算的基础上，外加卫生费用合理增长率和一定比例的不可预见性支出三者之和，作为卫生院的总预算支出。
改革应视具体情况而定
除了在试点中已经碰到的问题和经验，应亚珍表示，收支两条线推进中还将遇到一些相关问题需要解决。
她说，比如随着政府财政补助的逐步到位，现行的乡镇卫生院收费政策的变革也势在必行。在享受到政府的财政资金支持后，乡镇卫生院就需要将收费标准调整到更低的水平，让百姓受益，这也是体现乡镇卫生院公益性的最直接体现。此外，还有乡镇卫生院的人员编制问题、历史债务问题，都将是在收支两条线试点工作中可能遇到或者是已经遇到的问题。
方鹏骞表示，实施收支两条线，涉及人事制度、管理机制、资金管理、人员考核等多方面的变革，就目前我国乡镇卫生院经营中存在的机构管理、发展趋势、外部市场机制等多因素来分析，还需要加强许多配套的制度及相关政策的支持。另外，我国各地区经济发展水平差距较大，在实施收支两条线管理过程中，应视医疗卫生服务领域的内外部环境及各地区的具体情况而定。
试点县区的探索与尝试
贵南 青海省贵南县地处偏远，全县只有7万多人，经济条件较差，乡镇卫生院服务半径大，条件较为恶劣。在试点中，贵南县将乡镇卫生院人员经费以及社会保障经费全部纳入财政保障范围，并将卫生院公用经费按照年人均1500元的标准纳入财政预算。自2008年起，贵南县决定从财政预算内的资金安排100万元，并以此为基数，每年按不低于10%的比例增长，集中用于卫生事业的发展。
黔江 重庆市黔江区乡镇卫生院在职职工基本工资的60%以及在职和退休人员的养老、医疗保障经费的100%由区财政预算安排。同时，由区财政根据实际需要预算解决乡镇卫生院的基础设施建设、人员培训等经费。2007年，黔江区还建立了乡镇卫生院债务偿还机制，鼓励卫生院清偿债务。在卫生院偿还债务的同时，区财政按照11的比例给予配套支持，以减轻乡镇卫生院的负担。
上栗 江西省上栗县在试点中，首先对乡镇卫生院院长进行了公开竞聘，选拔任命了一批年富力强、懂业务、善管理的卫生院院长。对乡镇卫生院人员，实行竞争上岗、优化组合，让科室与职工进行双向选择。同时，将绩效考核结果与专业技术人员任职资格评审、聘任、薪酬增减、职务升降、奖励惩处、教育培训、转岗分流等方面进行挂钩。其次通过建立分配激励机制，将乡镇卫生院职工的收入分为基本工资和绩效工资两部分。对职工档案工资的60%，财政拨款给予保障。将档案工资的40%及奖金纳入绩效工资之中，与职工的岗位、职称、工作量等要素挂钩，使收入分配向技术水平高、工作贡献大的人员倾斜。
南丰 江西省南丰县在试点中结合四方面情况，综合考虑核定乡镇卫生院财务收支：一是基线调查核实的2006年实际收支数；二是各卫生院所在乡镇人口和经济社会发展水平，以及群众医疗卫生服务需求；三是法律法规及政策等方面的相关规定（如政策性调资、社会保障等）；四是全县的经济社会发展水平及卫生发展目标（如人均收入、物价上涨等）。在收入基数核定的情况下，根据本县财力，尽量提高财政补助比例。
新会 广东省江门市新会区根据实际情况，设立了由卫生局管理的卫生系统会计核算中心，对财务管理和会计核算实行集中统一管理。新会区还制定了《新会区卫生系统会计核算管理中心暂行办法》，在综合该区卫生院前3年的各项收支数据、分析各影响因素、健全预算管理的基础上，核定各院各项目的预算额度。
本报记者曹 政 张 昊整理
