北京大学人民医院胸外科、胸部微创中心 刘彦国 王 俊
胸腔镜技术最早始于1910年。20世纪90年代初，电视成像设备和冷光源技术的医用化发展促成了具有现代意义的“电视胸腔镜技术”的诞生。
与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜具有不可复制的独特优势：胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙以及肺萎陷后形成的巨大空间省去了诸如腹腔镜手术等需要先注气的麻烦，为胸外科医师实施腔镜操作提供了广阔的视野和充分的发挥余地。
1992年，第一例胸腔镜下肺叶切除术完成，标志着这一技术开始深入到治疗性胸外科手术的核心区域。如今，近20年过去了，电视胸腔镜外科业已成为胸外科领域最强的音符。
扩展 胸外科诊疗范围
当前在完全的胸腔镜视野下，外科医生已能够完成几乎所有传统开放手术才能完成的复杂胸部手术操作。在很多医疗中心，胸腔镜手术占到了普胸外科手术的70%～80%。胸腔镜技术也已成为胸外科医生不可缺少的必备技术。
目前胸腔镜手术所能够治疗的疾病，从“经典”的肺癌、食管癌等，到自发性气胸、肺大疱、肺活检，甚至原来胸外科很少实施的手术，如治疗手汗症的交感神经链切断术等。不仅传统胸外科所能完成的手术几乎全部被覆盖，甚至还有所扩大。随着腔镜下所能完成的操作越来越复杂，胸腔镜技术所能治疗的疾病也在不断增加。目前人们还在继续探索新的胸腔镜手术适应证，如胸腔镜下的冠脉搭桥术、支气管袖状成形术等。
推升 肺癌外科治疗效果
肺癌是人类头号肿瘤杀手。影响肺癌外科治疗效果的主要因素是肿瘤的分期和人体对手术的耐受力。胸腔镜手术因为创伤小，因此能让更多查体发现的肺癌早期接受外科治疗，让不能耐受开胸手术的高龄肺癌患者重新获得根治性治疗机会，由此扩大了肺癌外科的适应证，从整体上提高了肺癌的治疗效果。
尤其重要的是，近年来，胸腔镜下完成肺癌根治性手术——肺叶切除+淋巴结清扫术的可行性、安全性以及远期效果已经得到反复验证。从2005年以后，在美国国家癌症治疗网络（NCCN）发布的《国际肺癌临床诊疗指引》中，完全胸腔镜下的肺叶切除术作为“外科肺癌治疗可供选择的十分重要的方法之一”写入其中，这提示肺癌外科治疗将出现质的飞跃。几十年来徘徊不前，乏有进展的肺癌手术将获得全新的发展机遇和上升空间。
促进 诊疗策略科学选择
传统胸外科手术往往都需要一个20～40cm长的手术切口，其巨大创伤不言而喻，对于患者的身体状况和心理承受能力常是一个很大考验。开胸的剧痛让不少患者畏惧退缩，让一些“小病”寻找退而求其次的疗法：如肺周围型小结节，早有文献证实，大于1cm无钙化的肺周围型小结节80%以上均为恶性。但在以往，仍有很多医生建议这些患者随访观察。在这里，对开胸手术的畏惧让医生和患者共同做出了一个既不理性，更不科学的决策。如今，胸腔镜手术在较小的创伤下完成对肺结节的切除活检，如为良性，消除了病人心头之患；如为恶性，实现了早期诊断和早期治疗，真正将影像学技术发展带来的肺癌诊疗进步落到实处。
中国人常常讲“元气”，其实主要指病人的免疫功能状态，这在肺癌等恶性肿瘤患者中尤为重要，是他们手术后与病魔抗争的主要武器。国际上已有文献证实，胸腔镜手术对人体免疫系统的干扰远远小于开胸手术，可以说最大限度地保留了“元气”，因此术后恢复快，远期并发症也少。
预期 将成胸外科主流
胸腔镜技术巧妙地将外科医生的眼睛以及配备了精巧器械的外科医生的手“放进”了病人的胸腔。越来越多的胸外科医师熟悉、适应并掌握了这种“看着屏幕操作”的胸外科手术。胸腔镜技术已成为胸外科医生不可缺少的必备技术。然而，受观念和发展机遇的影响，目前此项技术在世界范围内发展还很不平衡，我国广大中西部及偏远地区群众还无缘这种新技术，有待进一步推广。
目前所能看到的未来外科的前景，很可能集中于机器人手术和远程手术，当然还有其他更加微创甚至无创的技术值得憧憬。我们不能准确预见未来，但是有一点是肯定的，那就是：这些未来的微创手术都离不开腔镜技术的辅助。未来随着手术设备器械更新，胸腔镜外科医师的“手”将伸得越来越长，能完成的“活儿”将越来越精巧，但这些技术的实施必须在看得见的情况下完成。可见学会使用胸腔镜这一外科医生的“眼睛”，是通往未来外科的基础。从这个意义上讲，胸外科的未来必然与胸腔镜外科的发展和演进紧密相连。
马上就评
微创外科的发展不以人们意志为转移
《中国微创外科杂志》编辑部 北京大学第三医院普通外科 傅贤波
传统普胸外科切口长达10cm～20cm，甚达30cm～40cm，令人不寒而栗。切断肋骨，牵开器拉开肌肉，术后10mm粗引流管连接引流袋，难看的瘢痕令人望而生畏。创伤大，出血多，术后疼痛重，恢复慢，住院时间长。1992年，我国第一例胸腔镜下肺叶切除术的成功实施，标志着我国电视胸腔镜时代的来临。 2001年，中华医学会胸心血管外科分会胸腔镜外科学组成立，电视胸腔镜外科在短短十多年间，已经能够完成几乎所有传统开放手术才能完成的复杂胸部手术。近来，还报道了全胸腔镜肺叶切除术，不撑开肋骨，完全胸腔镜下操作，以及解剖性肺叶切除、纵隔淋巴结清扫等。成绩斐然，可喜可贺。目前人们正在努力开拓胸腔镜手术适应证，心脏外科、小儿外科已有不少的报道。
我们也应看到，我国幅员辽阔，经济发达情况不同，微创的理念认识不同，胸腔镜外科的发展也不平衡。一些医院已能够开展全胸腔镜下肺叶切除术，但很多医院目前尚局限在自发性气胸、肺大疱等浅表良性病变楔形切除、胸腔积液的胸膜活检和胸膜固定、周围型肺癌的肺叶切除这一层次上。此外，一些设备成本高和比较依赖一次性耗材（如EndoGIA）术式的开展也受到限制，尤其在基层医院。
因此，如何促进胸腔镜手术的普及与发展值得研究。一方面，应逐步使胸腔镜术式标准化，制定规范的操作指南并进行规范化培训。必须强调的是微创胸外科目前虽可以完成大多数传统胸外科手术，但每一种术式未必对所有患者都合适，均有其病例选择标准和适应证。微创胸外科不可能完全替代传统胸外科，传统胸外科仍然是微创胸外科发展的基础和保证，必要时中转开放手术不是胸腔镜手术的失败，而是病例选择不当。另一方面，一项新手术技术是否能够推广需要从5个方面来评定。1.可行性（feasibility），即手术是否安全、可行，并发症如何？2.功效（efficacy），即疗效，复发率，中、长期生存率如何？3.效力（effectiveness），即可行性和疗效在其他医院的可重复性。4.效率（efficiency），即成本－效益比（卫生经济学评价）。5.能否成为金标准（gold standard）术式。这就需要遵循循证医学的原则，通过前瞻性、大宗、多中心的随机对照研究进行临床评估。目前我国胸腔镜手术尚缺乏此类研究，缺乏中长期随访报告，有待各位同道共同努力。
微创外科的发展将不以人们意志为转移。微创胸外科的发展使胸外科医师面临新的挑战，也是机遇。胸外科医师如不掌握胸腔镜手术，将逐渐流失病人，也逐渐失去学术地位。望各位同道抓住机遇，紧跟形势，共同推进微创胸外科的发展。
