随着医保覆盖面的拓宽,在医保结算患者的比例不断提升之后,医保目录调整对医院的影响将更加深刻。
牵涉全国几亿老百姓用药选择的国家基本医保目录,将进行5年来的首次大调整。据悉,现行的医保目录为2004年的版本。
日前,人力资源和社会保障部已公布《2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》(以下简称《方案》),并向社会各界征求意见。方案称,将争取11月底前颁布新版国家基本医保目录。
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人保部公示09年基本医疗保险药品目录调整方案
国家医保目录5年来首次调整 基本药物全部纳入
建立专家评价机制
这轮大调整中,哪些药品能挤入医保目录《方案》明确指出,调入重点将是新药、地方医保目录调整增加的药品和评审专家建议增补的药品。
此前,一些临床上很需要的救命药如治疗癌症的药品,由于价格昂贵,往往无缘医保目录,这样会为患者造成严重的负担,而且也与新医改解决广大群众“看病难、看病贵”的目标不符。此次调整方案明确表示,对一些价格昂贵的治疗药品,将研究制定相关政策,探索谈判准入机制,给此前一直进不了医保目录的药品一次机会。
业内专家分析,2004版医保目录收录新药是截至到2003年底,因此2004年以后获批的新药品种,将可能进入新的医保目录。这将为一些创新型的企业和外资药企带来历史性的增长机遇。这一机制也将鼓励我国药品企业以后更加注重新药的研发,而不是搞低端产品的重复竞争。
业界最为关心的是新版目录的药品调入程序。根据《方案》安排,主管部门将不接受药企“毛遂自荐”。《方案》中明确,药品目录调整将完全由专家评审确定,调入药品基础资料由国家食品药品监督管理局提供。
有关行政主管机关不接受企业申报,不向药品生产经销企业收取评审费和其他各种费用。
业内人士指出,药品目录的专家评审机制可以说是此次医保目录调整的最大亮点。即采用专家评审的工作机制,任何政府机关或者行政主管部门只是负责医保目录的调整组织工作,本身并不能参与药品的遴选、申报和推荐。相对于基本药物目录国家全程制定,这种确定药品的方法完全由民心决定,因此是最大的一个亮点。
根据人保部的调整方案,新版医保目录将最终由300名咨询专家和2万名遴选专家投票确定,其中,各地遴选专家由原1.1万名增加到2万名。专家库涵盖的临床专业范围更加广泛,新增了医保专家和药物经济学专家,并将基层专家的比例由原20%提高到30%。据了解,目前人保部已收到几十万条由SFDA提供的药品基本资料。
基本药物报销高于非基本药物的规定,使得按单病种付费等医保支付制度的试验,面临重大挑战。
评审过程中,专家将对于药品疗效价格进行比较,优先选择临床必需、安全有效、价格合理的品种。对纳入目录的药品,将根据社会保险不同险种、诊疗规范等,进一步提出使用与支付管理办法。医保结算矛盾将更突出对于医院来说,此次医保目录的大调将给它们带来什么样的影响呢?
记者在对医院的采访中了解到,医院对于医保目录的调整并不是很关心,他们更为关心的是由此带来的医保结算问题。
广州某三甲医院医保办主任透露,广州市医保结算采用平均包干制的办法——除个别大病单项结算外,其余一律采用包干结算制,即每人每次平均9800元。
这一标准并不能满足现实需求,有的病种开支远远超出这个数字。他告诉记者,最近几年,各大医院在医保这块基本上都是亏损的,医院为了减少支出,就会降低患者治疗支出,在这样的情况下,一些新产品即使进入医保目录也不会被大量使用。
这位主任还分析认为,现阶段,住院患者中医保报销患者的比例大约只占20%,亏损部分可从自费患者收入中弥补。“随着医保覆盖面的拓宽,在医保结算患者的比例不断提升之后,这一矛盾将更为突出,进而对医保目录药品的正常使用产生更大影响。”该主任不无担心地表示。
而北京一家三甲医院的医保办主任担心的却是:《方案》中明确提出,基本药物目录的品种将全部纳入医保目录,报销比例明显高于其他非基本药物。该主任不无忧虑地说道:“基本药物报销高于非基本药物的规定,使得按单病种付费、总额预算等医保支付制度的地方试验,面临重大挑战。”
他指出,医保支付方式的核心是“打包医药费用,节约出来的部分留给医院,以此激励医院合理用药”。这是指无论医院用什么药,用什么治疗手段,医保都按一个费用支付,结余部分留给医院。“而基本药物报销高于非基本药物,则是项目付费的模式,与打包模式完全不兼容。新政策似乎拆解了打包逻辑。”(生物谷Bioon.com)