上表的所有数据都引自国家统计局官网和卫计委官网。从上表不难可以发现：从2009年至2016年，我国以11.4%的复合增长率领跑世界经济领域，GDP总量从34.8万亿猛增至74.4万亿元人民币，2017年国家统计局官方预计有望超过80万亿，全年增速6.9%左右。中国早已成为世界第二大经济体，可以说是发展成就斐然。 而且同期的卫生总费用也从1.75万亿增至4.63万亿，复合增长率为14.9%；对GDP占比也从5.03%逐年提升至6.2%，虽然还远远低于国际发达国家的平均约10%的水平，但不断改善卫生投入的力度也是有目共睹的。 虽然在讲到医改的成就时，主管部委和个别专家总要提及：我们已成功地将个人卫生支出与总费用的占比从2009年的37.46%降至2016年的28.8%（而这一比例也远高于国家发达国家的平均水平），却闭口不谈同期百姓个人卫生支出金额的绝对值依旧在大幅增加，复合增长率居然高达10.6%。 同时同期的门诊人次医药费的复合增长率为6.4%，出院者单次医药费的复合增长率为5.4%；而居民可支配收入的复合增长率仅为3.4%。这组对比数据恰恰说明了为什么百姓对医改成效的获得感不高，恰恰佐证了“看病贵”不但没有得到明显的改善和缓解，而且百姓的医疗负担还在持续增加，全球都罕见的医患关系更加紧张了。 仍然是在宣传医改伟大成就时，主管部委和个别专家总要提及：中国医疗服务水平进步世界排名第三，却不提2016年WHO对各国医疗体系评估排序中，中国仅排在第64位（当然应该肯定是：我们的确还是有了不少名次的提升）。 记得在一次内部的研讨会上，有官员讲：中国政府在卫生总投入上仅仅花了很少的钱就使全球最大的人口基数的国民平均寿命提升到73.5岁（引自WHO 2016年公布的数字），而花了近GDP17%以上的美国，国民的平均寿命也就是78.5岁，仅比我国国民平均多活了5年，所以我们的改革成绩大、成本小。 这个观点看似有道理，但官员有意回避了在WHO这份报告中，2016年世界各国平均寿命排行中：中国香港第2位、美国第35位，而中国仅列第83位，难道不断提升我国国民的平均寿命不是我们医改的主要目标吗？难道不应去借鉴一下香港的经验吗？更荒唐的是，会上还有专家讲美国还有4000多万国民没有任何医疗保险（似乎是生活在水深火热之中），所以奥巴马医疗改革也困难重重。 而实际情况是美国推行的是个人商业保险制度，但有国家承担的国民救助底网制度，而奥巴马医改的最大障碍是富人阶层，他们不愿意按资产比例缴纳国家医疗保险费用，从而减轻国家财政的投入压力，美国所面临的医改障碍与我国的困难属于完全不同的性质，几乎没有可比性。所以可见，同样的数据和事实，可以有不同解读和使用。 同样，国家财政加大了对医药卫生领域的投入是不争的事实，新医改以来（2009-2016年）全国财政医疗卫生支出总额（即仅为公费医疗费用，而不包括公共卫生服务经费）就已接近6.58万亿元。药品长期通过国家行政强制降价和省级政府招标，药品单价几乎全部都降低了，但百姓单次门诊和住院的实际费用却在持续增长，这是一个很矛盾的结果。 同样矛盾的是：过去30余次政府强制降低药品零售价和各地政府宣布药品招标结果时，总喜欢推算为百姓节省了多少多少医疗费用，其预测的“美妙”结果却从来没有在现实中兑现过，否则的话，中国医药工业总产值早在20年前就应该停滞不前了，甚至应该是负增长，可现实中我国医药工业总产值一直保持在2倍GDP的增速，处于全球领先的地位。 可直至今年春节前几天国务院医改办在总结2017年医改成就时，依然不忘记强调药价又降低超过了15%，而闭口不谈百姓看病的实际负担是否真的减轻了。 其实一项特别惠及民生的改革，政府部门不必着急刻意自我宣布或安排媒体宣布其伟大成就，需要让百姓去亲身体会，成功与否应该由百姓来评价。就像中国的高铁一样，几乎没有百姓不从中受益，自然就得到了真心称赞，因而它无可磨灭的成就也就不需要借助任何夸大。 今年一月份一则官方消息引得社会一片哗然，“我国超5亿人有了自己的家庭医生，家庭医生的人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过了65%”。我不敢探究这一天文数字的真伪，但如果身边几乎没有一位公民体验过家庭医生服务，这个数字就算是14亿人民被全覆盖了，又有什么现实意义呢？也许可以理解为，我们主导医改的具体部门太着急了，将美好的愿望提前当作现实了！ 关于对医改如何进行评价，我们在调研中发现中国周边的地区与国家都一致安排了第三方（包括邀请麦肯锡、WHO组织等）的客观评价，并及时向国民公开评价结论，自身还要定期接受议会等机构的质询，只有这样才能及时发现改革中存在的问题并及时纠偏。 我们期待着有朝一日，通过医改使我国居民可支配收入的增速与个人卫生支出金额的增速基本相当，国家医疗服务水平大幅提升，特别是不会再发生因重大疾病可能引发的整个家庭返贫而出现生存危机，百姓“看病难、看病贵”的局面就能得到明显的改善。 改革的主要精力应放在如何“做成”好事，而不是“说成”好事。成就是客观存在的，不足也是藏不住的。只有敢于正视不足，才能发奋图强。不应将早就该做的事说成是“伟大成就”，不能将任何尚未解决的问题都归结为“改革已进入深水区”。 二、医改取得真正成功的必备要素 为什么我们的医改总是事倍功半、甚至是费力不讨好呢？总体感觉是：缺乏符合基本逻辑的顶层设计（经常是自己头痛却去医别人的脚），而且政出多门，缺乏为衣食父母鞠躬尽瘁的责任心，自然效率低下。春天里新一届政府将组成，各项改革还将延续，此时此刻应该反思一下过去多年医改的得与失，以百姓利益为核心，拿出勇气和魄力，重点攻克中国医改的关键顽疾，不能新车走旧辙。 为此，斗胆提出笔者的拙见，希望大国医改早日能初见成效。 1、尽快立法，颁布《国民健康保障法》，明确各方的责权利 国家发展需要健康的国民，国民健康也是社会稳定、和谐与经济发展的基础。十九大报告中明确提出：“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”。联合国宪章第22条明确提出：每一个社会成员有权享受社会保障，有权享受必要的经济、社会及文化权利，以符合其人格尊严和促进其个性发展。 我们在2013年对中国周边地区和国家进行实地考察和调研时发现：各国或地区均有单独颁布的国民健康法，通过法律的形式强调国家及政府有责任建立富帮穷、社会共济互助的社会保障与社会福利，确保国民不因个体经济原因有病得不到妥善治疗。同时严格规定了政府的筹资管理责任、筹资兜底责任和保障基本医疗水平前提下的支付管理责任。各地区和国家相关法律如下表： 
由上表可见：我国不但缺少单独的《国民健康保障与促进法》，仅将“基本医疗保险”条款嵌套在《社会保险法》中，关键是内容相当笼统与简单（仅865个字符），也无上升到法律层面的配套实施文件。 完全可以借鉴的是：我国在1995年就颁布了《中华人民共和国教育法》，对落实教育优先发展的战略地位，促进教育的改革与发展，建立具有中国特色的社会主义现代化教育制度，维护教育关系主体的合法权益，加速教育法制建设，提供了法律保障。目前我国财政性教育经费支出占GDP比例的底线设定为4%，2016年在教育上财政投入就已达到3万亿。 相比之下，2016年国家基本医疗保险基金总收入仅不足1.31万亿（其中绝大部分还是百姓自我缴纳的），而政府财政医疗卫生支出总额也仅不足1.32万亿元（公费医疗经费），由此可见我国为百姓医疗的财政投入不但远低于国际平均水平，也远低于自身在教育领域的投入水准。这一点我国完全可以通过立法的形式弥补过来，今天的中国经济发展水平也完全可以承受。 因此立法势在必行，在我国社会经济高速发展的今天，国家高层也在积极倡导依法治国的理念，要想建立健全国民医疗保障体系，要想取得我国医改的成功，尽快立法不但必要，而且也具备了基本条件。我国应尽早以法律的形式明确各个政府职能部门对于维护和促进公民健康的责任，确保国民健康与医疗的基本权益。 通过颁布《国民健康保障与促进法》应优先解决如下几大问题： 1） 该法是典型的权利法，应当突出作为社会权利的健康权保障在医疗保险法中的核心地位，应当培养每一位公民要求国家来实现和保障这份权利的法律意识。同时应该通过立法明确：中华人民共和国公民应该享受同等的医疗保险红利（即“四保合一”），而非目前共存的公费医疗保险、城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险和新农合医疗保险四种保险制度，且筹资和保障水平差异很大，应确保每一国民享受国家保障的公平性。 2） 应当在立法中将医疗保险经办机构定位为具有独立法人地位的特殊类公益事业单位，实现法人治理模式下的“政事分开”和“管办分离”，为医保运营机制改革提供合法性依据； 通过立法明确政府责任。首先明确要求政府作为百姓健保基金最大的出资人每年必须注入的资金额度，不应小于财政性教育经费支出的额度，并对低收入、低发展水平地区国民的医保筹资负有重要补贴责任；其次要求政府应对经办机构和医保资金风险进行管控，通过建立有效的支付管理机制，不断提升保障效用；第三应通过控制百姓自负费用上限，避免百姓因病返贫、因病陷入生活困境。同时应尽早完善国民重大疾病医疗保险、商业健康保险和城乡救助体系，切实消除全体国民的后顾之忧。 2、强烈呼吁在国务院设立国民健康保障局，强化统一管理 目前我国在医疗改革的管理体制上是多头管理、政出多门，各部委均只能在各自的行政管辖职能范围内发力，往往造成政策相互掣肘。例如在药品供应保障这一单项改革上，就长期存在着“管质量不管价格，管价格不管招标，管招标不管采购，管采购不管使用，管使用不管报销与支付，管支付不管保障结果”的尴尬局面。 虽然设立了国务院医改领导小组力图进行修墙补缝，但收效甚微，并未有效地化解各部委间的矛盾。这样的国家组织管理架构很难确保医改的成效，反而严重降低了改革的效率，大幅增加了改革的成本。 反观中国大陆周边的地区和发达国家，分管国民健康保障的部门均为一家独立行政机构，甚至是一社会公益组织（NGO）。这一机构并没有立法权，仅是一个地地道道的执行机构，但依法负责医保筹资、定价、招标、支付等全链条无缝对接管理，并直接对国民健康保障结果负总责。同时需要定期向立法机构或议会进行汇报，并通过第三方机构的客观评估动态接受全社会的监督，实现不断修正与改进。 我国完全可以借鉴这一种科学的医保运营管理模式，将多个部委涉及医保的职能单元抽调出来，组建一个垂直管理的独立部门。不需要赋予其过多的行政职能，仅对全体国民医疗保障与健康促进结果负总责。 通过医保基金的统一高效管理与良性运营，为百姓在医疗与健康保障过程中提供可持续的政策性财务补贴，从而购买恰当的医疗服务和产品（药品和医疗器械）。该机构的责权利应非常明确，也无需对国家公立医疗机构运营与监管负责，无需对整个生物医药产业的良性发展负责。 同时，建议每年的人民代表大会也增设一个议程，审议上一年度该机构管理下的国民医疗保障与健康促进的结果，并责令政府不断改进与完善其职能，同时制定与批准下一年度的预算，因为这个举措直接涉及每一公民的根本利益。上述呼吁我们已持续了近5年了。 2016年7月，福建省政府率先在全国成立首家由省政府办公厅、省财政厅、省卫计委、省人社厅、省民政厅等13个部门组成的省医疗保障管理委员会，将过去多部门的职责合并由其负责统筹指导全省医疗保障工作。 这一机构的后期运行的确改善了过去在医改上政出多门、相互掣肘的混乱局面，也在确保政府主导的医保基金不出现穿底上发挥了一定的作用，但由于过于侧重了医保基金的运行安全，尚未顾及百姓之医疗保障能力的提升，所以依旧备受业内争议。 在我看来，福建模式最为难为可贵的是：首次整合了政府过去多部门的分散职能，减少了内耗，提升了效率，未来一旦真把福建子民健康保障的责任放在改革的第一要素时，这种尝试的功效将逐步显露，应该值得肯定！ 今天人大会议审议了机构改革的议案。议案提出组建国家医疗保障局，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合。 并赋予其新的职责如下：拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调正药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。 这一全新的组织管理架构，虽然尚未实现我们所呼吁的理想，但至少先将管价格的、管招标采购的、管使用的、管支付的机构整合为一体，一定会减少很多不必要的管理内耗；至少将城镇职工、城镇居民和新农合三大医疗保险职责整合为一体，为早日实现“三保合一”、为全体国民提供统一公平的医疗保障奠定了实施的基础。同时取消了设立在原卫计委下的医改办。 我认为这一新机构的组建似乎是福建模式的国家升级版，也是国家治理结构上一次不小的进步并具有里程碑的意义，这一机构应会在未来发挥引领国家医改的关键作用，而在后续的改革实施中也将是艰巨的和困难重重的，谁来主政该部门，后续配套的文件与实施方案是什么？大家可以拭目以待。 当这一改革举措平稳落地后，建议再进一步将“医疗保障局”名称改为“国民健康保障局”，凸显政府对国民的全生命周期的关爱与应尽的义务；建议应再进而将筹资与基金运营管理职责都纳入其中，让该机构为国民健康保障的结果负总责，并每半年向全国人大进行汇报，接受全社会的监督。 新政府新机遇，“面包会有的”，我们翘首以盼！ 3、厘清医改的核心目标与实施的基本逻辑关系，坚持“三医联动”的重要原则 国民健康与医疗保障的供给的确是一道世界性难题，因为国家所能提供的保障资源是有限的，而国民对保障的需求是无限的，而且随着国家保障制度从建立到完善，这种反差反而还会加大，因为百姓会有更高的奢望，所以医改需要分阶段推进，而且永远在供需矛盾中寻求平衡。 相对于我国政府目前对医保和公立医疗体系少得可怜的投入而言，目前其实中国的医疗服务体系已经算是一个奇迹了，至少国外的公立医疗体系“看病更难”，如果不是急诊，不知要预约到“猴年马月”。但是国外有私人医疗保险下近乎完美的医疗保障可供选择，有对国民个体重大疾病的国家兜底责任。 在我国新医改众多的纲领性文件与发展规划中，虽然林林总总地提出了许多目标与要求，并附有一批详细的具体指标，但我们居然鲜见医改对国民收益终极目标的详细描述，哪怕是为百姓提升健康与医疗保障水准的阶段性具体小目标也避而不谈。 比如：我国从2011年就推出了国家基本药物制度，各类文件详细地规定了目录如何遴选、基层医疗机构和三级甲等医院要如何配备与使用，就是没讲百姓使用基本与非基本药物有哪些实惠和保障权益。 新一轮国家医改自2009年起始，直至6年后的2015年4月才在“深化医药卫生体制改革工作电视电话会议”中才第一次明确要求“要牢牢把握保基本、强基层、建机制的基本原则，以公平可及、群众受益为出发点和立足点，坚持医保、医药、医疗‘三医联动'”，这才标志着中国医改从各自为政或者更多的是药改+基层医疗改革转向“三医联动”的正确道路上。 中国医改长期存在着市场化与行政化的争论。一方面是已完全市场经济环境下的医药产品供应，另一方面是计划经济时期延续下来、由行政管控的医疗服务供给，这种“行政化+商品化”的畸形高速发展必然严重扭曲了公立医疗机构与制药企业的运营行为和生存、发展方式。当公立医院所提供的准公共产品属性的医疗服务，必须面对市场化的外部环境时，就需要找到一个可相互迁就的“平衡点”。 在政府主导和市场机制的结合方面，“三医联动”将是突破口。随着基本医疗保险制度的不断完善和保障水平的逐年提高，医保在新医改中所起的作用将会越来越大，或者说我们可以寄希望于将基本医疗保险制度作为对碎片化的医改措施进行有效整合、对卫生服务体系进行综合治理、推动医药产业良性发展的有效工具。 为什么中国的医改必须要走“三医联动”之路？一是医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用具有核心杠杆与引领发展的作用。医改就是改医保，既是世界发达国家医疗卫生改革的主要经验，也是当下我国全面深化医改急需解决的症结；二是政府部门间改革的联动保障机制尚需强化。多部门分权分治，是导致我国医改综合性共治目标难以实现、医改推进速度慢、医改成效与群众获得感仍有差距的主要原因。 国际、国内经验均显示，大卫生体制具有权责一致、统一高效的优势，这将奠定了医改成功的体制保障；三是医疗服务与药品供给都有必须收回成本的压力与获利的冲动，只有医保机构才能代表患者群体通过购买服务和产品的形式，与医疗服务提供者、药品售卖厂家进行博弈，在成本与利润间寻求一个动态的平衡空间，由此来让有限的国家医保基金为尽可能多的患者提供尽可能好的医疗救治。 但现实中我国的“三医联动”还有非常艰难的路要走，即使这次国务院组建了国家医疗保障局，还需要厘清如下关键问题： ● 医保基金运营风险迅速加大，如何建立科学管控体系？ 我国对公立医院的改革方向是取消“以药养医”，实行医疗机构药品销售“零加成”，当过去医院15%合法的药品销售加成被剔除后，医院只能指望从国家医保支付中获得更多的经济补偿。 如果此时国家财政不能及时为国民医疗保险池加大注入的话，如果医疗机构不能建立合理的经济补偿制度的话，如果医保管理机构不能及时借助科学监管手段堵住跑冒滴漏的话，那国家医保基金穿底就一定是必然趋势。可惜上述三个“如果”目前还未见一丝光亮，反而团伙化、组织化和更多公立医院参与的骗保行为有泛滥的趋势，对医保基金来讲更是雪上加霜。 ● 医保与医药两方如何做到平等交易、谈判协商和保障供应？ 医保不仅要遴选合理的药品报销目录，更为重要的是：主导制定合理的药品医保支付价和有效控制药品在临床上的合理使用，只有掌控药品的单价和使用数量，才能将支付总金额控制在医保可承受的范围内，才能基本确保患者的临床用药。 我们在2013年提交的内参中，首次全面阐述了用医保支付价逐步替代原政府行政定价（成本加成法）的必要性与科学性，但至今仍“只听楼梯响”，而且居然是卫生部门（药品使用部门、而非买单部门）主持谈判的试点，谈判的方法并非采用国际通行的药物经济学和循证医学，仅是在过去招标最低价的基础上再单一设定一个大幅降价的比例，没有一点科学、平等谈判的态度。 国际上实施医保支付价一般采用对原研新药谈判、仿制药依次递减定价的总原则，而谈判主要依据第三方提交的药物经济学分析并参考医保的支付能力。在确定国家医保支付价时还需掌握两个关键性数据，即真实的药品出厂价和真实的医院采购价。 原本我国可以借助于全球率先执行的药品电子监管码制度，让制药企业在药品批发出厂时强制提交自主交易价格的备案，让医疗机构强制提交采购进价的备案，这样就可以利用大数据动态地掌握同一厂家、同一品规药品的出厂价与医院的供货价格之差，为医保部门的支付价谈判提供强大的数据支撑。正因为国家各部委之间的老死不相往来与不协调，这一电子监管码系统两年前已被国家药品监管部门毫无道理地单方废止了，错失了一个从国家层面动态掌握药品的生产、流通、使用全过程的利器。 我一直在奔走与呼吁，将监管部门发起的药品电子监管码系统上升为国家协调组建的国家药品电子保障码系统，这样肯定要比政府通过劳民伤财地主持招标来搞清药品的真实价格要省时省力。希望这个建议能被新组建的国家医疗保障局所采纳！ ● 医保如果不能满足公立医院“完全成本补偿”的要求时，怎么办？ 我国药品流通长期存在秩序混乱、竞争无序、效率低下等多重弊端，为此国家力图坚持通过政府组织招标来遏制医疗与医药行业的行贿受贿、输送灰色利益等。 近年来又因为行政强制推行的“最低价中标”、“两票制”和“控制医院药占比”等因素，在公立医院合理的补偿机制迟迟不能建立的大背景下，不但对老问题整治的成效不大，还出现了廉价药短缺（主要成因是成本倒挂）和临床必需药物短缺（各级医疗自主缩小采购目录），甚至出现了年底无药可用和人为减少医疗服务以应对控费或药占比不突破上限的新问题。 医保的确不能包养公立医疗机构，只能是按比例代表患者购买有效的医疗服务和合理的用药。但如何鉴定“有效”与“合理”，的确是项世界性的难题。同时，公立医院到底该谁养？怎样养？需要花费多少钱养？目前可能都没有人能说清楚：全部公立医疗体系合理的运营成本最少应是多少？ 反而一个地球人都知道的秘密是：在国家财政对公立医院补贴不足10%的困境下，全国各地的公立医院反而大兴土木，配备的高端医疗设备约80%采购于价格昂贵的国际跨国集团，医院服务规模更是不断地更新着世界纪录（郑州大学第一附属医院床位总数达1万张，2017年门诊量689万人次、出院病人52.8万人次、手术台次36万人次、营收轻松突破100亿，2018年2月23日单日门诊量就又创2万人次的新高）。 这些业绩的买单者（国家财政、社保基金和患者个人）是如何分担的？医院营收中谁能说清哪些属于公益性的、哪些属于盈利性的？里面谁能保证没有“龌龊”的？我国全部公立医院隶属于卫计委管辖，不但强势（因为患者没有其它享受国家医保报销的渠道），而且管办不分（即使前领导人在党的代表大会明确了，也拖着不办）。 面对这种体制，国家医保机构能有作为吗？在医保基金入不敷出时，牺牲患者的保障权益就是不二和无奈的选项。 上述三个问题在没有找到良好的解决方案前，“三医联动”只能还是一个美丽的传说！ 三、结束语 其实影响我国医改的复杂因素还很多，还特别需要国家最高层领导在反腐、强军、引领世界经济发展的同时，不忘初心、牢记使命。“人民对美好生活的向往”肯定包括“病有良医、医有所保”；同时还需要医改的顶层设计者与各级具体执行者应视14亿百姓疾苦为第一（也是唯一）要素，医保基金维系、公立医院生存、医药产业良心发展只是保障手段；而上文所提“立国民健康保障法”、“建国家健康保障运营管理机制”和“三医联动”三个方面仅是医改成功应必备的三个基础条件。 医改其实远没有一些部门宣称的那么难，中国的医改也远没有进入了深水区。大国医改可以在探索中走一条适合中国国情的道路，涉及近14亿人口的生命保障任务一定是艰巨的，我们可以推进与完善的慢一些和稳妥些，但一定要走正确的路，要有科学的顶层设计，而不能避重就轻、本末倒置，更不应政出多门、置部门利益高于国民利益。 此文发表在新一届政府成立之时，是我作为一名普通公民的责任，是一位从事药物政策研究者的心声。我期盼未来我们的“大国医改”能符合基本的简单逻辑；我期盼能早一天实现中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏博士的话“医改要着调”；我期盼医改操盘手多些使命感与紧迫感；我期盼全体国民（无论贫富和地域）能早日亲身感受到医改的伟大成就。
