2004年3月，40多岁的北京人满女士因为头晕、心慌、血压升高等先后到四家中医诊所就医多次，诊所的医生“不约而同”地认为她的症状属于更年期综合征。满女士谨遵医嘱，分别在四家诊所购买并服用了大量中药，但症状并未缓解。同年11月1日，满女士来到了另一家医院重新进行检查和诊断，医生告诉她，她已经有足月身孕且即将生产。几天后，儿子诞生了，但满女士却感到了巨大的生活和精神压力：儿子无法上户口，丈夫因为“超生”下了岗……这还不算，最令满女士心神不宁的是，怀孕期间服用的大量药物是否会对孩子的智力、健康带来影响。为了讨个说法，2005年底，满女士一纸诉状将自己曾经就诊过的四家中医诊所连同它们的东家——四家药店告上了法庭。
尽管此案目前正在审理过程中，对于满女士的赔偿要求法院是否予以支持尚无定论，但这起纠纷却撬动了“药店诊所”的冰山一角，引发了人们对于这个问题的广泛关注。
■仓促落地的畸形儿
“‘药店+诊所’其实是药店为了应对政策环境的变化而采取的一种经营策略。”一位业内人士表示。
2004年7月1日，抗菌药“限售令”实施。据一位药品零售业内人士透露，在药店的经营中，抗菌药一直是盈利的重点品种，其销售额在药店总销售额中的占比为30%，利润更在30%以上。“医院的处方流不出来，药店又没有处方权，所以在药店毗邻处投资开设一家诊所成为不少药店的选择。”
此外，据了解，还有一些诊所是由没有通过GSP认证的药店“变身”而来。“药店的GSP认证非常‘复杂’，软硬件要求都很高，通过认证付出的成本也不菲，规模较小的药店没有实力，而向卫生部门申请开办诊所则相对简单，成本也相对低廉。”一位把自己的药店改成诊所的老板这样告诉记者，“诊所既可以看病又可以卖药，何乐而不为呢？”
既然为争夺抗菌药处方而生，那么这些诊所理应是西医诊所。但是据了解，到目前为止，多数“药店诊所”为中医诊所，“主要是卫生行政部门对西医诊所设置的门槛较高，要求有独立的区域，消毒等硬件设施齐备等。中医诊所就简单多了，这样算下来成本会节约不少。”一位业内人士透露。
作为“特殊时代早产的畸形儿”，这种“药店诊所”的诊疗能力确实堪忧。据青岛市卫生局有关负责人介绍，在青岛，超范围行医是目前一些“药店诊所”。普遍存在的一个比较突出的问题，比如中医医生开西药处方，儿科医生给成年人看病，外科医生给内科患者诊治等等，“医学是非常讲究专业的，外科就该专司外科，妇科也该专司妇科……当然不排除有些中医医生精通西医知识，但这样的全科医生在大医院都属凤毛麟角，小诊所为节约用人成本不可能请到这样的全才。而我们在检查中却发现诊所中的医生大都是‘全科式的’，这非常容易引发医疗事故。”这位负责人说。
另据一位业内人士透露，现在青岛有不少药店将诊所分离出去，因为经营风险比较大，比如在给病人使用注射剂的时候一旦出现不良反应等，而病人及其家属又不能理解不良反应的责任主体到底是谁时，“麻烦就来了”。
与这些因为政策原因而仓促上马的诊所相比，北京金象大药房的诊所显得更加从容淡定，“在抗菌药‘限售令’生效前后金象没有增开一家诊所。”据金象大药房医药连锁有限公司董事长徐军介绍，目前金象的诊所主要为药店的会员提供服务，如体检、家庭医生等，同时还配备了可视电话等专门为病人提供远程诊疗服务。“它不是应对政策的产物，一直按照公司既定的策略运行。”
徐军坦言，在抗菌药“限售令”生效后，诊所的存在并没有使药店接收的西药处方在数量上有一个显著的增长，但是目前诊所中的老中医们以他们高超的医术吸引了不少回头客，中药处方量呈上升态势，这对提高中药材和中药饮片的销售量贡献不小。“诊所存在的价值体现在为药店提供辅助服务上。”他认为。
与金象的诊所一样，青岛健联药店有限公司的健联药店诊所同样是理性规划的产物。“1997年12月，我‘下海’的时候开办了一家药店和一家诊所，他们是紧密相连的。因为当时药店的定位是以经营中药为主，所以诊所就非常注重强化中医特色。另外，炮制中药也需要懂行的老中医来‘操刀’，所以必须有诊所。”该公司总经理于真介绍，“由于这种‘捆绑’式经营情况不错，1999年我们又开了一家药店和诊所。现在有一家诊所已‘升级’为健联医院。”
■医药分家的试验田
国务院在今年3月召开的全国城市社区卫生工作会议上提出，要按照“低水平、广覆盖”的原则，逐步扩大医保覆盖范围，将符合条件的社区卫生机构确定为医保定点机构，将符合规定的社区医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围等；随后，卫生部提出，要加强社区卫生服务网络建设，力争两三年内在大中城市街道办事处所辖范围，使社区卫生服务中心覆盖率达到90%。
而此前，全国有不少地区在社区卫生体制改革方面早已先行一步。2005年末，青岛市有关部门遴选41家医疗机构作为社区医疗服务中心，并将它们纳入医保体系，享受国家有关财政补贴和政策优惠。健联医院就是其中之一。
据于真介绍，以前健联的诊所属于中医诊所，面积才300平方米。随着客流量的增加，中医已经远远不能满足人们的需要。于是公司把与诊所相连的曾经外租的房子收回，扩大规模，目前面积达到2300平方米。“这次改造还使健联增加了诊室和病床，山东中医药大学等知名院校的专家、青岛市几家大医院退休的知名医生也被我们‘网罗’过来。现在医院软硬件设施齐全，中西医专家兼备，一些大病在健联完全可以治疗了。”
尽管如此，健联医院在西医方面的服务并没有追求“大而全”，而是根据自己的专家力量和市场需要将治疗范围控制在治疗心血管、脑血管和内分泌三种慢性病上。“今年1月~8月，健联医院收治了134名慢性病患者，营业额超过40万元，赢得了良好的声誉。”于真脸上充满了自豪。
据了解，除了软硬件方面的条件之外，进入青岛市社区医保体系的医疗机构的经营记录（如有无医疗事故发生）及诚信记录等都被列入主管部门的考察范围。到目前为止，41家参加试点的社区医疗机构已经有两家被取缔，还有几家因为顾客稀少而不得不“关门大吉”。“作为社区服务中心而纳入医保体系的医疗机构主要是部队卫生院、医院下属的门诊部和民营医院等，像健联医院这样能够进入医保体系的药店医院（诊所）数量还比较少。”青岛市卫生局有关负责人认为，把“药店诊所”并入社区卫生服务及医保体系，可以使多方获益：对百姓而言，病人就医更加方便，减少用药经济负担；对药店而言，可以‘吃’到医保蛋糕，增加营业收入；对国家而言，可以降低医疗费用支出，“在青岛，一般大医院的‘起付线’是500到800多元，而社区医疗机构的起付线是300元。”（注：起付线指统筹基金在按分档比例支付前必须由个人负担的医疗费用额度，超过这一限额的医疗费用才可以按照一定比例报销）有业内人士表示，“药店诊所”纳入医保体系是一种历史性的突破：长期以来医院一直控制着药品市场80%的份额，由于医药卫生体制改革不到位，药店仅有的20%份额无法扩容。透过目前国家和地方有关部门关于社区卫生体制改革的有关政策我们不难推断：“药店诊所”如果经营有方，势必会对现有的医疗机构构成威胁，这样二者前所未有地处在了同一起跑线上。
“不要以为国家大力扶持社区卫生服务事业，只会惠及社区医疗机构。虽然零售药店尚未被纳入我国的卫生资源系统，但其在公共卫生中却发挥着重要的作用。”中国医药商业协会常务副会长朱长浩表示。更有业内人士断言，一旦“药店诊所”能够以社区医疗卫生服务机构的身份融入到国家的医疗体系和医保体系，那么人们长期以来追求的“医药分业”将不仅仅是一个梦想。按照这一“愿景”，社区卫生服务机构可以为社区提供最基本的预防保健、健康教育、康复指导等服务，零售药店则可以保证药品的供应。这种资源的优化对解决人们“看病难、看病贵”的现实问题意义重大。（孙运波）
