成本核算医院发展必须面对的课题

2007年10月30日，本报与中国卫生经济学会医疗服务成本与价格专业
委员会共同举办了“医院成本核算”研讨会，就医院成本这个目前非
常受各方关注的问题展开讨论。专家们一致认为，随着医疗卫生改革
的深入，开展医院成本核算研究和实践，已经成为非常迫切的事情。  

  
　　1　医院成本核算具有现实意义
　　卫生部规财司副司长于德志：
    我国医疗卫生体制改革近年备受社会关注，成为关系国计民生的热点和焦点问题。党的“十七大”报告明确提出，要加快推进以改善民生为重点的社会建设，要建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平；明确提出要全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设，要建设覆盖城乡的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，这为我国即将全面展开的医疗卫生体制改革和各项卫生工作指明了方向。
 　　医疗成本核算对于医改有什么作用？概括地说，医疗成本核算是医院改革与管理的基本工作，是研究医院经济政策的重要依据。医疗成本核算是研究解决医改中财政补偿、医疗资源合理配置、医疗服务成本和费用控制、医疗服务合理定价、医疗付费方式及医疗保险等难点问题的必要手段和重要依据。
　　从宏观角度讲，2003年SARS以来，政府逐渐加大对卫生、特别是公共卫生领域的投入。但政府投入占GDP多大比例合适？用什么方式投入？投入到哪些方面效果更好？这些问题需要卫生主管部门、医疗卫生机构拿出真实的数据说话。否则，靠拍脑袋制定政策，是不符合科学决策要求的。医疗服务成本是衡量医疗服务价值的主要指标。真实的、合理的医疗成本信息是政府研究医疗机构财政政策和安排财政补助的主要依据。这是宏观层面对开展医疗服务成本研究和实践的现实需求。
　　从医院角度讲，开展成本核算有助于改善医院的经营管理。现在，许多医院每年毛收入达几亿元甚至十几亿元，但支出也很大。加强医院内部管理，控制不合理支出有很大余地。在今后的改革发展过程中，医院靠外延扩张，追求收入增长，将会受到约束和控制。在保证医疗质量的前提下，不断降低服务成本，将是增强医院生存发展能力和竞争力的主要手段。合理配置和有效利用各种资源，将成为医院经营的重要目标之一。卫生主管部门也将通过成本核算的数据，从宏观上加强对医疗机构经营管理的政策指导和评价考核。
　　从医疗服务价格看，由于物价水平的上涨、医疗新技术的应用，医疗服务价值与价格已经严重背离，成为大多数医疗机构亏损的重要原因之一。在医疗项目成本核算基础上，合理调整医疗服务价格，是摆在大家面前的一项复杂而又迫切需要完成的任务。
　　目前，我国一些地区和医院已自行开展了按单病种支付费用的尝试，取得了很好的效果。美国等发达国家采用以DRGs（疾病诊断相关组）为基础的预付费医疗补偿机制，政府按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，既可以避免医务人员诱导需求的情况发生，也可以激励医院合理利用医疗资源，降低医疗成本，但按DRGs付费必须依托高水平的医院成本核算及控制。因此，迫切需要深入进行医疗服务成本核算工作的研讨和实践，形成一些统一的方法，有效控制医疗费用快速上涨，降低医疗机构运营成本，促使卫生改革不断深化。

　　北京市卫生局药械处处长吴曼：
    北京市推行医院成本核算管理是政府主导行为，经过几年的实践，取得了很好的效果。卫生行政部门之所以要做这件事，主要基于一个想法，即社会卫生资源是匮乏的，人的生命只有一次，要用最好的卫生资源保障百姓健康。卫生行政部门的责任之一，是要提高卫生资源的使用效率，降低服务成本，保障医疗公平。
　　但我国目前还没有形成一个很好的费用控制机制，应该通过统一的成本控制理论和成本核算方法，使各医院的成本具有可比性，从而计算出社会平均成本。医院再以本单位的个别成本与社会平均成本对比，来衡量自己的经营状况，促使医疗机构进一步加强管理，提高效益。正是这种成本的对比与竞争，使社会平均成本得以逐步降低，从而节约卫生资源，为更多的人提供基本医疗服务，真正做到既提高医疗服务的效率，又兼顾公平。
　　基于此，北京市卫生局和财政局密切配合，先后研究确定理论方法，统一成本核算办法，组织开发医院全成本核算信息系统，在市属60家医疗机构统一实施到科室级全成本核算，又在3家医院试点医疗服务项目成本核算，成功核算1100多个项目成本，可与医疗收费标准进行对照分析。尽管这项工作还在进一步探索中，但据阶段研究结果，医院实现全成本核算，对加强宏观卫生经济管理，能为政府制定卫生经济政策，提供实实在在的依据。


　　2　现实中存在不足和缺陷
　　四川大学华西医院财务处处长张进： 
       目前我国开展成本核算的医院大部分尚未建立规范、合理、有用 、有效的成本核算系统，医院成本核算主要在《医院会计制度》规定的会计核算范畴进行。这在某种程度上使医院会计核算系统与成本核算系统难以统一，某些方面甚至相互矛盾。医院成本核算大部分为内部奖金分配提供依据，或以医院增收节支为目标，分部门或科室、班组进行收支测算和工作量测算，并且缺乏完善规范的资料记录和档案记录。由于医院成本核算受体制、观念、技术、环境、应用等因素的影响，在现实应用中存在不足和缺陷。
　　一是按照《医院会计制度》的要求，医院成本核算仅是对成本类别的核算，如药品支出、水费、电费、邮电费、氧气费、修缮费等，实际上成为一种成本流水账。这与国家将医院定性为事业单位及我国现有医疗管理体制有关，也与医院现行的财务会计制度直接相关。
　　二是我国长期沿用计划经济体制下自行设计的财务会计核算管理体系，造成医院会计核算管理模式仍处于记账型而非核算型，加上会计核算、财务管理、成本核算等受政策因素影响，医院不能完全根据自身的需要，来设计会计核算、财务管理、成本核算体系。
　　三是医疗收入按科室或项目进行归集，对应的业务成本由几个科室完成，成本也分别计入几个科室，直接造成收入成本不配比。部分医院跨月住院病员收入全部计入出院月的收入中，其成本却在发生时直接计入当月成本。对部分受益期限跨月的成本，有些医院未完全实行待摊或预提，仍采用收付实现制原则，在发生时直接计入当月成本。这些因素均直接影响医院收入成本的配比性。
　　四是医院成本不完全，成本核算对象划分不科学、不合理，大部分医院的核算方法未进行项目成本核算，作业成本、病种成本核算基本未引入，以至成本核算信息利用价值不高或根本无法利用。
　　五是信息系统支持不够，致使成本核算无法实施。或者医院对成本核算、成本考核投入人力不足，领导重视程度不够；或者因资产计量、计价不实，致使成本核算结果失真等。
　　所以，要改善医院成本核算水平，提高医院成本管理质量，有效降低医院成本，势必要对现行医院会计制度的成本核算体系进行修改和完善，明确成本核算的真正目的、方法和范围。


　　3　试点工作稳步推进
　　复旦大学附属中山医院院长王玉琦： 
        中山医院自2002年开始尝试医院全成本核算以来，如今已收到明显的效果。
　　几年间，医院建立健全了成本核算相关制度和规则，重新设计了重要经济部门的管理流程，在完成大量数据工作的基础上，全面实施全成本核算，通过完善的医院信息化的支付系统，变现金支付为信息支付，并在成本核算的基础上改进医院分配机制。
　　开展医院成本核算，风险最大的是分配问题。医院进行成本核算，既要激发全体员工的活力，也要充分体现他们的知识价值和风险价值。医务人员是提供医疗服务的主体，一个没有积极性的医务人员很难做好工作。所以，绩效考核应正向进行，凡服务质量好、数量多的人员，就应该多得。
　　医院必须留住医生，留住护士，留住各种有用人才。为此，医院制定的薪酬策略目标是，保持学科领先水平，提高服务效率，提高服务质量，提高经济效益，控制成本，控制药品、材料比例，控制医疗费用的增长。这意味着医院必须在狠抓把科技转化为生产力，狠抓工作量上下功夫，彻底改变以往比较注重创收的做法。

　　北京朝阳医院院长王辰： 
        朝阳医院是北京市卫生局、财政局推行医院成本核算的试点单位 。尽管实施成本核算遇到过很多问题和困难，但其对医院经营管理产生的影响是深层次的。
　　首先，我们科学、合理地划分成本核算单元。全院确定了265个核算对象，设定了分摊原则，以此计算每个单元的服务成本，使收支盈亏的情况一目了然，也容易进行费用评价和控制。过去，说到成本核算院长着急，现在是256个层面的管理人员更着急，激发出医院内部的管理活力。
　　其次，通过全成本核算，规范了医院各项基础管理工作，包括建立健全物资出入库制度、各种原始记录、内部结算价格、正确归集和分配各种费用等制度，改变了过去粗放型管理模式，准确反映出医院发展战略管理的要求。如过去临床科室库房会堆积一些医用耗材物品，而现在需要时才去领，所有物品领和支的账都算得清清楚楚。过去科室喜欢争人、争设备，而今使用人、财、物统统要讲究成本，争的现象明显缓解。现在，院长只需把管理要求下到256个核算单元即可，省去了大量琐碎的管理事务，把更多的精力放在医院宏观发展上。
　　第三，成本核算使事后管理变成多层次的事前控制。以前，因为缺少相关数据，医院无法进行预算。现在不仅能利用成本核算数据进行预算管理，还能让医务人员参与进来，体现惯性资源分配的作用，进一步降低医疗成本，有效控制费用。
　　成本核算是医院做好绩效考核的基础工作，有了成本核算基础数据，医院只需制定出绩效考核的基本原则，让员工们自己讨论制定方案，最后由院长批准执行，绩效分配更加趋于公平和公正。

　　北京市财政局社保处处长师淑英： 
       目前我国公立医院取得医疗服务补偿是按照医疗项目实行后付费制。为加快北京地区医疗卫生体制改革，控制医疗成本增长，提高医疗服务质量，北京市成立了DRGs的专项研究小组，积极开展医院按疾病诊断相关组付费和临床路径应用课题的研究。该项研究必须依托高水平的医院成本核算及控制，并组织开展以医疗项目和病种为单位的长期深入的成本控制实践，逐步深入研究DRGs预付制补偿方式。这就要求北京地区医院全成本核算工作进一步完善。从可持续发展和产生管理效益的角度上说，必须把成本数据事实上作为医院补偿机制对医院管理者的绩效考评和资源配置的依据，确保医院成本核算工作得以深入持久地开展下去。
　　北京市财政局下一步计划依托北京市财政专网，建设北京市医院财务及成本数据中心，构建政府端的全面的医院财务管理监控系统，加强政府行政监管职能；继续推进尚未开展成本核算的二级医疗机构、社区卫生服务中心及各级卫生机构的全成本核算工作；以现有成本核算工作为基础，结合北京市实际情况，逐步将政府补偿与成本核算工作结合起来，研究符合北京市医疗机构需求的、合理的政府对医疗机构补偿机制；将项目成本核算与DRGs结合起来，为建立病种付费的医
疗服务价格补偿机制奠定基础。

　　北京市卫生局财务处处长刘建民： 
        北京市市属部分医院全面开展成本核算工作已经5年多时间，其结果对宏观政策的影响比较明显。以往，政府职能部门很难清楚、直观地了解医院的整体收益。通过开展成本核算，这一状况开始有了明显变化。
　　去年，卫生局对市直属21所医疗机构科室核算和医院核算的全部成本做了一次全面分析，第一次用真实的数据勾画出北京市医疗服务现状，清楚地反映出医院整体收益。今年又组织成本核算结果系统内通报会，公布了21所医院一年的医疗成本分类，让同类医院进行自我比较，帮助医院查找自身差距和不足。
　　监督、指导医院工作是卫生行政部门一项任务，以前由于缺少“ 抓手”，监督、指导均很空泛，现在不同了。去年，我们在一家医院进行成本分析，对其中一个存在亏损的科室有针对性地提出三个扭亏为盈的方案，结果这个科室很快扭亏为盈。

　　4　推行成本核算的政策建议
　　上海财经大学教授俞卫：
    很多人认为成本管理是医院院长的事情，政府没有必要插手，这是一种认识误区。医疗服务由社会来提供是人类社会文明发展的一个必然趋势，这既是社会政治问题，也是经济问题，而且当成本主要由社会承担之后，医疗需求会超过社会所能够承担的水平。对此，政府必然要作出最优资源分布的决策，而提供决策的一个基本信息就是医疗服务成本。
　　医疗服务成本在政府管理决策中主要提供两个层次的信息：一是医疗服务的生产成本，是反映医疗机构提供每一项具体服务的总成本，可为政府进行财政预算或价格制定提供依据。二是医疗服务的治疗成本，反映的是一个治疗方案的总成本。管理治疗成本的目的主要是为了控制医疗服务的总费用。
　　我国医疗机构实行成本核算的模式可以从两个方面进行考虑。一是根据管理的需要。二是根据技术可行性。社区医疗服务机构同二、三级医院的成本核算应该采用不同的模式。社区卫生服务基本上由政府直接提供，成本核算应该做到具体项目，特别是当社区医疗服务基本免费时，医疗服务资源使用的管理非常重要，否则会造成很大的浪费。
　　对于二级和三级医院进行成本核算，可以先做到科室，使医院各部门的经营状况透明，为政府财政预算拨款、绩效评估和资产管理提供依据。二级和三级医院的成本核算有很多基础工作要做，如分类标准化、各种数据的录入等，必须要有一个长期的工作安排，包括成本管理人员的编制和财政拨款，一旦成本核算系统和数据库建立之后，医院的管理工作将会产生一个飞跃。

　　天津医院杜学耕：
    我国推行医院经营管理已20多年，但经济管理模式始终没有完整地建立起来。从成本核算入手建立医院全面经济管理模式，首先应突破单一的成本核算模式、方法和成本内容，需要建立多维的成本模型 ，提供多元成本信息。也就是说，医院成本核算要根据不同的管理要求、成本及不同的阶段，采用不同的方法，分层次、全面系统地进行核算和监督，控制医疗服务经营过程中各阶段的资金耗费，全面衡量 投入产出的情况。
　　其次在成本核算中，应对成本信息进行多元分类，将成本划分为
全成本和制造成本，满足核算需要和经营成果的确定。按成本习性划
分为固定成本和变动成本，进行本、量、利的经营预测和决策。按成
本可控性划分为可控成本和不可控成本，适应责任成本控制和考核；
还可划分为直接成本、间接成本、管理成本、医疗及药品成本等，满
足医院各项管理的需要。
　　医院成本核算体系多维成本模型的建立和多元成本的分类，不仅可以为医院价值补偿、医疗价格的制定、医保付费、医院经营决策、医院经营管理提供依据，也能为建立全面的经济管理模式奠定基础，增强医院核心竞争力，把医院管理推进到更新、更高的水平。

　　四川大学华西医院财务处处长张进：
    从财务角度讲，医院要把成本核算做得很细、很完善，必须要有一个非常健全、敏捷的信息系统作支撑。目前，全国不少医院在做成本核算，但都自成体系，相互没有信息沟通，相互的结果也没有可比性，必然会产生浪费问题。故建议有关部门给以经费支持，统一开发关系医院各个方面，并能真正适用国内大多数医院的信息系统和标准。基于医院成本信息复杂的实际，建立统一的信息系统和标准，应该是今后花大力气努力做好的事情。

　　北京望海康信科技有限公司总裁段成卉：
    作为IT企业，望海康信公司通过参与国内医疗行业开展成本核算工作，看到其在医改中对医疗行业的关键作用是维权和自律。
　　从维权角度看，公立医院补偿主要来源财政补贴和医疗收费，而科学、公平、基础的补偿依据就是医院的科室成本、项目成本、病种成本。所以，成本核算应在统一标准下，由政府统一领导实施的一项基础管理工作。IT企业为其研发提供的信息系统，也迫切需要在成本核算的理论方法、制度以及标准化的推进上，得到政府的认证和支持。
　　从自律的角度看，医院管理有两条主线，即以医疗服务为中心的学科建设和以成本核算为基础的经济运营管理。目前，国内医院普遍存在重医疗服务，轻医院运营管理的状况，这也反映在信息化建设上。如国内绝大多数医院实现了服务收费、医嘱系统、药房（库）系统的信息化，但在医院运营管理，特别是成本核算、全面预算与支出控制、物流管理、绩效评价及内部分配方面的信息化建设方面尚属空白，一定程度上影响医院管理质量。
　　所以，医疗机构发展要适应社会需求，有必要从基础管理入手，搭建医院的ERP平台，与传统HIS信息系统有机结合，促进医院运营管理高效进行。

　　5　美国管理医疗服务成本的范例
　　上海财经大学教授俞卫：
    国外医疗服务成本的管理有多种模式。美国政府对生产成本直接管理的一个比较成功的例子是联邦退役军人的医疗系统。该系统由国会直接拨款，主要负责美国退役军人中因公受伤和低收入者的医疗卫生服务。2005年，该系统有154个医疗中心700多诊所遍布美国50个州，600万符合服务标准的退役军人注册，医疗服务费用达315亿美元。
　　该系统早期管理不善，服务质量差，后经大规模的管理改革，其中主要一项内容是建立起一套包括患者、服务项目、质量指标和成本的全国联网的电子数据系统，全面实行数据信息管理。患者所有资料都进入全国统一的数据库，资源共享，逐步推广医疗服务质量管理项目，患者满意度连续6年超过私有医院。
　　美国联邦退役军人系统的一条管理主干是成本管理决策支持系统，国会近400亿美元的拨款按全成本的方法，以各种资源使用的相对程度全部分摊到了医疗服务的每一个具体项目。在成本数据库的支持下，该系统在管理医疗服务生产成本、治疗效率和预算管理三方面取得明显效果。医院之间的生产成本评估促进了生产效率的提高，也为医院管理的水平提供了客观的评比标准。如同一个病的治疗成本在154个医疗中心费用差别高达2～3倍。政府及时公布这一数据，使医院管理
层认识到了自己的差距和生产组织上的各种问题，主动提高了治疗效率。