2010年,库珀(Cooper)等在《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)发表了IDEAL研究结果。
此项研究纳入了18岁以上肾小球滤过率(GFR)在(10~15)ml/(min·1.73m2)的慢性肾脏病(CKD) 5期患者828例,随机分为早进入透析组和晚进入透析组,平均随访3.9年。结果显示,两组患者死亡率几乎一致;两组患者的心脏结构在进入研究时和随访1年时均无显著差别。
这样看来,若患者营养状况良好、无明显的液体潴留及尿毒症的各种代谢并发症、靠药物可很好地控制,医师就没有理由安排其尽早进入透析治疗。因为一旦开始透析,患者将处于透析相关的各种急慢性并发症的威胁中,并且由于透析时间的牵制,其生活质量必将显著降低。
今年,《美国肾脏病杂志》上发表了一个荟萃分析,该分析共纳入16项队列研究和1项随机对照研究。研究者发现,若患者进入透析时GFR较高,则之后其全因死亡率也较高,用营养状态校正后该趋势仍存在。
须注意的是,在解读该荟萃分析结果时,一定要注意到该分析纳入的大多数是队列研究,只有1项为随机对照研究。因为“与以较低GFR进入透析的患者相比,以较高GFR进入透析的患者往往病情较重”,所以结果中“进入透析时GFR越高死亡率越高”,实际上是“进入透析时病情越重死亡率越高”的一个反映。因此,这个研究结果可能只是一个假象。
血透治疗是尿毒症患者赖以生存的肾脏替代治疗方法。何时是最佳的开始透析治疗时机?这个问题到目前为止仍缺乏循证医学证据。实际上,医师们不能把GFR作为安排患者进入透析治疗的唯一指标。近年来,随着我国经济腾飞,血透的医疗保险覆盖面越来越大,尿毒症患者进入透析治疗的障碍越来越少,我国透析患者的数量呈快速增长趋势,给家庭和社会都造成巨大的经济压力。
因此,让患者在真正需要时才进入透析治疗,既保证其生活质量和长期预后,同时也合理地使用家庭和社会资源,这是摆在医师们面前的一个重要课题。