城市公立医院市场增长率大幅下降，或许我们可以结合以下几个政策分析一下。 1、4+7带量采购 4+7带量采购，应该是从去年到目前为止，影响医药行业最重要的政策之一。 25个药品中选品种，平均降幅达52%，最高降幅96%左右，降价幅度让人惊讶。并且，只有两个原研药中选。无论是从降价幅度还是中选企业看，4+7对市场带来影响都是可以预见的。 可能有人会认为，4+7在很多地方都是3月中旬才开始落地执行，对2019年上半年医院市场的影响也就不到3个月的时间，会产生这么明显的影响吗？ 对于这个问题，张步泳认为，4+7带量采购对公立医院市场的影响，从2019年上半年的数据来看已经开始显现，重点应该看2019年下半年的数据，相信影响会更加明显。 2、重点监控药品目录 去年年底，国家卫健委发布了《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，明确将制定全国辅助用药目录。 7月1日，国家卫健委公布了《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》，有20个药品被列入目录。 这个时间节点，看似和2019年上半年市场数据没有什么联系，其实不然。 虽然，近两年来各省的辅助用药目录层出不穷，但对于什么是辅助用药，在国家方面却没有明确的官方定义和解析。一直以来，各个地区、医疗机构基本都是将医院用药排名靠前的、临床科室使用过于广泛的药品列为“重点监控目录”加以严格限制管理。 在国家公布重点监控目录之前，其实各地已经在做重点监控的工作，市场影响早已开始了。从米内网数据显示的各品种近年来的市场走势情况看，在国家卫健委发布的重点监控目录中，绝大部分品种从2015年开始，每年的市场增长率甚至是销售额都是下滑的。 3、分级诊疗 在分级诊疗下，很多大三甲医院的门诊量都在放缓增长甚至下降。 查看《2018年中国大医院门急诊量排行榜》我们可以发现，2017年排名第一的广东省中医院，2018年以702万的门急诊量排名第二，比2017年的770万少了68万。 除广东省中医院外，还有不少排名前100的医院门急诊量也在下滑。例如，相比2017年门急诊量，华中科技大学同济医学院附属同济医院2018年下滑20万，广州医科大学附属第二医院2018年下滑26万，广西医科大学第一附属医院下滑33万…… 目前，巨大的门诊量确实为大医院整体收入贡献了不小的比例，但随着分级诊疗政策的推进，大医院门诊量增长减缓、停滞甚至下降将不可避免。 4、医保支付改革 去年年底，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，明确将加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，组织开展DRGs国家试点申报工作。 近日，国家医保局正式公布DRG付费国家30个试点城市名单，推进医保支付改革。 医保支付，对于医药市场来说是非常重要的环节，而医保支付改革，也将对市场带来巨大影响。 早在2017年3月福建省发布“医保支付标准”，药品临床价值成了重要标准，大量辅助用药、营养性用药的报销比例被“腰斩”，仅可报销50%，非基药的中药注射剂一律不予报销。这样操作后，医院用药结构发生明显改变： 自2017年年底以来，福建省药采中心每月发布的药品销售统计数据显示，中药注射剂、辅助用药、营养性用药等品类，基本已从月销量排名前20的榜单中销声匿迹。 ▍基层市场，春天来了 从米内网发布的2019年上半年数据看，第三终端（基层市场）是一大亮点。 根据米内网数据，2019年上半年销售额达到898亿元，同比增长9.0%。虽然较2018年上半年增长率（10.6%）稍有下降，但是值得注意的是，公立基层医疗终端销售额增长是明显快于其他两大终端市场增长。 
可以说，基层市场是目前市场上冉冉升起的一颗明星。 据媒体报道，早在2018年，上海就至少有数百万人次门诊量回流到社区。 2017年度市级医院门急诊总量较上年同期增长幅度为0.73%，为2013年以来历年同期增长幅度的最低水平。相反，区级医院、社区卫生服务中心同比分别增长4.69%、1.51%。区级医院、社区卫生服务中心的门急诊总量增幅首次超过市级医院。 此外，2017年度市级医院门急诊总量占全市医疗机构总量的30.72%，较上年同期下降0.75%；而区级医院、社区卫生服务中心的门急诊总量已占全市医疗机构总量的60.01%，承担了上海市大部分医疗任务。 可见，分级诊疗已初见成效。众所周知，分级诊疗是中国医改的重要举措，而降低大医院门诊量，降低药占比，降低药价，也是医改的大方向要求。 今年5月28日，国家卫健委发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，明确力争到2020年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右，基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加。此外，通知还强调县域医共体要重点加强高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者等健康管理。 广东作为医药大省，早在2017年就下发了《广州地区公立医院综合改革实施方案》，其中明确要求到2017年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例提高到20%以上，三级医院普通门诊就诊人次实现下降。 此外，方案还要求加强基层医疗卫生服务体系建设。大力推进47家中心卫生院升级建设县级综合医院和有基建工程任务的155家县级公立医院升级建设。2018年底前，47家中心卫生院基本完成主体基建工程，有基建工程任务的155家县级公立医院全部开工。 据了解，广东将从2017年起用3年时间，全省各级财政计划安排500亿元加大对基层医疗卫生的支持力度。 目前，辉瑞、阿斯利康、拜耳、默沙东、葛兰素史克等各大外资药企也在大力招聘基层医药代表。众多外资药企都在积极布局县域基层市场，销售模式从外包转向收回销售权直营，也显示了基层市场对于药企的吸引力正在不断加大。 毫无疑问，在分级诊疗政策的不断推动下，基层市场已经成为药企业绩增长的新出口。
