在过去的半个世纪,心血管疾病预防、诊断和管理方面取得了明显进步。急性冠脉综合征、瓣膜、先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低,除了它——心衰。心衰仍存在着高发病率、高再住院率、高死亡率。
所以,心衰被称作心血管领域尚未被征服的“挑战”。
突破瓶颈——心衰临床治疗策略新变化
纵观历史,心衰治疗策略几经变迁。从上世纪70年代以前的“解剖学阶段”到70年代至90年代的“血液动力学阶段”;再到现今的“神经内分泌阶段”,我们知道心衰发生和进展的过程中,交感神经系统(SNS)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)以及利钠尿肽系统(NPS)发挥着重要作用,其中NPS可扩张血管、改善心肌重构,在心衰中发挥着有益作用;而SNS、RAAS过度激活则会促进心衰的发生发展。
近年来在心衰治疗中采用的“金三角”主流方案,即血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂,主要用于调节SNS和RAAS,然而效果并不尽如人意,死亡率居高不降,约50%患者在诊断5年后死亡。所以,需要在NPS上下功夫,以期找到心衰治疗突破点。
这种情况下,首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)诺欣妥?(沙库巴曲缬沙坦)应运而生,并取得了显著成效。沙库巴曲缬沙坦由沙库巴曲和缬沙坦结合而成,可在阻断RAAS不利作用的同时,增强NPS的有益作用。
病例分享——沙库巴曲缬沙坦的临床应用
病例介绍
注:病例由西安交通大学第一附属医院心内科乌宇亮医生提供
患者71岁男性,2017年9月15日因“活动后胸闷,气短2年,加重1周”入院,入院N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)10459pg/ml,肌酐(CREA)123umol/L(肾小球滤过率50ml/min)。既往糖尿病史20年。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,缺血性心肌病,陈旧性前壁、下壁心肌梗死,心功能VI级,2型糖尿病。
治疗方案:住院期间给予药物纠正心功能不全,采取冠脉血管造影术(CAG)+经皮冠状动脉介入治疗(PCI),行血运重建干预右冠状动脉、左前降支、左回旋支重度狭窄及闭塞病变,于9月30日出院;10月26日第一次复诊。
沙库巴曲缬坦钠片(9月16日开始100mgbid,10月26日调整为
琥珀酸美托洛尔
呋塞米
螺内酯
阿司匹林
替格瑞洛
阿托伐他汀钙
氯化钾
复方α-酮酸4片
尿毒清颗粒1袋
雷贝拉唑
诺和锐4IU三餐前皮下注射,甘精胰岛素12IU晚10时皮下注射。
治疗后评估:出院后约1月复诊时患者症状改善明显,活动耐量较前明显增加,一般日常活动后无胸闷、气短等不适,监测血压波动于120/70mmHg,心室重构得到改善及逆转[患者射血分数(EF)提高10%,左心室舒张末期内径(LVDd)降低5mm,二三尖瓣反流量明显减少)]。